Erwachsene mit Marfan-Syndrom sind durch Veränderungen an den Herzklappen sowie durch die Aortenerweiterung gefährdet. Aus diesem Grund sind regelmäßige kardiologische Kontrollen erforderlich um rechtzeitig operative Maßnahmen, z.B. einen Aortenersatz zu planen. Weniger bekannt ist, dass die Herz- und Gefäßveränderungen in vielen Fällen auch bei Kindern nachweisbar sind.

In den zurückliegenden Jahren wurden in Münster mehr als 100 Kinder mit dem Marfan-Syndrom untersucht. Bei einer echokardiographischen Studie 2001 fanden sich in 86% der untersuchten Kinder Veränderung am Herz-Kreislaufsystem (1). Am häufigsten bestand eine Erweiterung der Aorta im Anfangsteil, dem Sinus. Dies wurde bei 84% der Kinder beobachtet. In vielen Fällen ist die Aortenerweiterung in diesem Alter auf die Aortenwurzel (Sinus) beschränkt (Abb.1). Eine Ausbreitung auf den aufsteigenden Teil (Aorta ascendens) fanden wir in 48% und nur 16% wiesen eine Aortenerweiterung bis hinein in den Bogen auf. Bekanntermaßen droht bei zunehmender Erweiterung der Aorta ein Einriss (Dissektion) und ein Zerplatzen des Gefäßes (Ruptur).

Bei erwachsenen Patienten ist mit dieser Komplikation ab einer Aortenweite von 5,5 cm zu rechnen, so dass allgemein empfohlen wird, Erwachsene zu diesem Zeitpunkt zu operieren. Bei Kindern existiert kein entsprechender Grenzwert, bei der Entscheidung über eine eventuelle Operation wird daher die Geschwindigkeit der Aortenerweiterung oder auch das Überschreiten der größenbezogenen Maximalwerte berücksichtigt. Hierbei sei angemerkt, dass eine Aortendissektion im Kindesalter eine extreme Seltenheit darstellt.

Kommt es zu einer Operation, so wird üblicherweise die gesamte aufsteigende Aorta durch ein Kunststoffrohr ersetzt. Die Aortenklappe kann entweder durch eine mechanische Prothese ersetzt werden oder man setzt dem Patienten die eigene natürliche Klappe wieder ein. Für die jungen Patienten hat dieses Verfahren den Vorteil, dass auf die ansonsten lebenslang erforderliche Therapie mit Marcumar®, einem Medikament zur Herabsetzung der Gerinnungsfähigkeit des Blutes, verzichtet werden kann.

Die Marcumartherapie ist bei Kindern und Jugendlichen schwierig und mit höheren Risiken verbunden. Bei ausreichender Dosierung können schon geringe Verletzungen bei Sport und Spiel zu erheblichen Blutungen führen. Umgekehrt birgt eine weniger strenge Einstellung mit Marcumar® das Risiko von Thrombosen und einem evtl. akuten Versagen der Kunstklappe. Bei Einsatz einer Kunstklappe in jungem Alter muss darüber hinaus mit einem späteren Austausch der Prothese aufgrund des Wachstums gerechnet werden. Da das Marfan-Syndrom eine generalisierte Bindegewebserkrankung ist, von der auch das Gewebe der Aortenklappe befallen ist, muss andererseits bei einem Teil derjenigen Patienten, die ihre eigene Klappe im Rahmen des Aortenersatzes zurückerhalten mit einer Degeneration der Klappensegel und einer zunehmenden Undichtigkeit gerechnet werden, was dann wiederum sekundär die Implantation einer Kunstklappe nach sich zieht.

Der Aortenersatz mit Bioklappen (Homografts) ist bei Marfan Patienten gemacht worden, es gibt aber nur eine Arbeit mit einer größeren Zahl an Jugendlichen. Das Problem aller Bioklappen ist ihre Degeneration über 10 - 15 Jahre, deswegen werden sie bei Patienten mit Marfan-Syndrom nur in Ausnahmefällen empfohlen.

Ein typischer Befund beim Marfan-Syndrom ist der Mitralklappenprolaps, also das Durchschlagen der Klappe in den linken Vorhof während des Pumpvorganges in der Kammer (Abb.2). Der Mitralklappenprolaps wird durch eine abnorme Dehnbarkeit der Haltefäden der Mitralklappe bedingt, außerdem sind die Klappensegel weich und dehnbar. Wir fanden einen Mitralprolaps bei 59% unserer Patienten. Für Erwachsene wird die Häufigkeit bis zu 90 % angegeben und in einer Arbeit von 2001 wurde ein Prolaps bei 88% von Kindern in einem Alter von 9,7 Jahren gefunden. Dort konnte gezeigt werden, dass sich der Anteil der Patienten mit ‚gesunder' Mitralklappe bis zum 18. Lebensjahr auf nur noch 20% vermindert (2). Die Häufigkeit und Schwere des Mitralklappenprolaps nimmt also mit zunehmendem Alter der Patienten zu, wohl als Folge der chronischen Überlastung des Bindegewebsapparates der Klappe. Bei zunehmendem Prolaps kommt es schließlich zur Schlussunfähigkeit der Mitralklappe (Mitralinsuffizienz). Wir fanden dies bei 25% unserer Kinder. Besteht eine schwere Mitralinsuffizienz, so resultiert hieraus zusätzlich eine Volumenbelastung der linken Herzkammer, dies war unter unseren Patienten in 2,5% der Fall. Die Volumenbelastung des linken oder rechten Ventrikels kann zur Herzinsuffizienz führen. Gewöhnlich ist der Druck in der linken Herzkammer und der Hauptschlagader ca. 4-mal so hoch wie im rechten Herzen. Es ist daher nicht verwunderlich, dass die kardialen Veränderungen des Marfan-Syndroms vor allem die linksseitigen Klappen und die Hauptschlagader betreffen. Bei unseren Untersuchungen fanden wir jedoch bei 28% der Patienten auch einen Prolaps der Trikuspidalklappe zwischen rechter Vor- und Hauptkammer. Während der Mitralprolaps bei jungen Menschen auch ohne Marfan Erkrankung häufig anzutreffen ist, findet sich ein Trikuspidalklappenprolaps bei gesunden Menschen fast nie. Es handelt sich somit nach unseren Erkenntnissen um eine für das Marfan-Syndrom fast spezifische Veränderung, die möglicherweise auf eine besonders ausgeprägte Bindegewebsschwäche hinweist. Auch an der Trikuspidalklappe kommt es bei zunehmendem Prolaps zu einer Insuffizienz mit einer Volumenbelastung der rechten Herzkammer. Wesentlich seltener sind eine Erweiterung der Lungenschlagader (Pulmonalarterie) sowie Veränderungen der Pulmonalklappe.

Patienten mit Marfan-Syndrom zeigen aber nicht nur Veränderungen an den Herzklappen und den großen Arterien, es treten auch Herzrhythmusstörungen auf. Wir konnten dies 2001 nachweisen, indem wir Langzeit-EKG Aufzeichnungen unserer Kinder mit einer gesunden Kontrollgruppe verglichen(3). Hierbei zeigte sich, dass die Kinder mit Marfan-Syndrom in 58 % Herzrhythmusstörungen hatten. Es handelte sich überwiegend um Arrhythmien, die vom Vorhof ausgehen (supraventrikulär). Die meisten dieser Arrhythmien waren leichtgradig, in zwei Fällen bestand jedoch ein bedrohliches Herzrasen. Einer der betroffenen Patienten verstarb später. Auch in der Literatur wird mittlerweile diskutiert, ob ein Teil der plötzlichen Todesfälle bei Marfan-Syndrom möglicherweise durch Herzrhythmusstörungen verursacht sein könnte(4).

Therapie: Eine ursächliche Therapie des Marfan-Syndroms ist bekanntermaßen nicht möglich. Um das Voranschreiten der Aortenerweiterung zu verlangsamen, wird heute allgemein die Gabe von Beta-Blockern empfohlen. Es handelt sich hierbei um eine Gruppe von Medikamenten, die den Blutdruck senkt und die Pumpkraft des Herzens herabsetzt. Auf diese Weise kommt es zu einer Abschwächung des systolischen Impulses, mit dem das Blut in die Hauptschlagader ausgeworfen wird und zu einer Verminderung der chronischen Überdehnung der erkrankten Gefäßwand. Wir setzen die Beta-Blocker auch bei Kindern immer dann ein, wenn eine Aortenerweiterung vorliegt. Im Unterschied zu anderen bevorzugen wir eine eher niedrige Dosierung von ca. 0,5 mg Atenolol pro Kg Körpergewicht und haben hierunter noch keine ernsthaften Nebenwirkungen der Medikation gesehen. Im Verlauf der Jahre mussten wir bislang in keinem Fall die Beta-Blockereinnahme wegen störender Medikamentennebenwirkungen beenden. Werden die Beta-Blocker ausnahmsweise nicht vertragen, so können andere Medikamente mit ähnlicher Wirkung eingesetzt werden (Calciumantagonisten, ACE-Hemmer). Für deren Wirksamkeit liegen aber keine kontrollierten Langzeitstudien vor.

Fazit:

• Bei der Mehrzahl der Kinder und Jugendlichen mit Marfan-Syndrom können Veränderungen am Herzen und der Aorta beobachtet werden.
• Am häufigsten findet sich eine Aortenerweiterung. Eine Dissektion oder ein tödliches Zerplatzen der Aorta sind in dieser Altersstufe jedoch extrem selten.
• Bei der Mehrzahl der Kinder können Herzrhythmusstörungen auftreten. Neben den Ultraschallkontrollen sollte in regelmäßigen Abständen auch ein Langzeit-EKG durchgeführt werden.
• Bei eingetretener Aortenerweiterung ist die Beta-Blocker Therapie auch im Kindesaltersicher und effektiv.

Literatur:

1. Kotthoff, Monatsschrift Kinderheilkunde 1997; Band 146, S. 1307 - 1311
2. van Karnebeck u. A. , Arch Dis Child 2001; Band 84, S. 129 - 137
3. Kotthoff, Jahrestagung der DGPK 2001 - Abstract
4. Yetman, J Am Coll Cardiol 2003; Band 41, S. 329 – 332

Dr. med. S. Kotthoff
Universitätsklinikum Münster
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin
Albert-Schweitzer-Str. 3348149 Münster
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